Utfordrende atferd- årsaker og sammenhenger
Utfordrende atferd årsaker og sammenhenger
psykologspesialist Jarle Eknes
Utfordrende atferd er et begrep som dekker atferd som tidligere ble omtalt som problematisk, vanskelig, uønsket, uakseptabel og overskytende (Stubrud, 1996). Særlig ble begrepet problematferd benyttet, men dette ble av mange oppfattet som et uhensiktsmessig begrep. Blant annet fordi mange brukte begrepet slik at de fokuserte på at personen utgjorde eller skapte problemer, og i mindre grad at personen hadde problemer som han eller hun kunne hjelpes av med. Utfordrende atferd oppfattes av mange som et mer positivt ladet begrep, som gjenspeiler optimisme ved å fokusere på at atferden byr på utfordringer -og dermed også muligheter. Utfordrende atferd kan defineres som kulturelt avvikende atferd med intensitet, frekvens eller styrke som utsetter personen selv eller andre for fysisk fare, eller som i stor grad vil føre til begrenset bruk av eller tilgang på vanlig sosial deltagelse i samfunnet (Emerson m.fl., 1996). Eksempler på slik atferd er selvskading, selvstimulering, utagerende atferd som vold mot ting eller personer, lovbrudd, avvikende seksuell atferd og brudd på sosiale normer. Avhengig av hvor vi trekker grensen for definisjonen, ser det ut til at mellom 7 og 17% av utviklingshemmede ofte eller i perioder har utfordrende atferd (Rose, 1996; Emerson m.fl., 1996).
Vårt fokus i dette og de to neste kapitlene kommer først og fremst til å være på voldelige og aggressive handlinger mot seg selv (selvskading) samt ting og personer (utagering).
Selvskading
Selvskading (SIB) defineres ofte som atferd som et individ iverksetter mot seg selv gjentagende ganger, og som direkte resulterer i fysisk skade på denne personen (Sternberg m.fl., 1994). Undersøkelser har vist forekomst av selvskading mellom 2 og 9 % blant utviklingshemmede utenfor institusjoner, og mellom 15 og 40% blant utviklingshemmede som bor på institusjoner (Buitelaar, 1993). Disse tallene vil naturligvis variere etter hvilken utbredelse institusjonsomsorgen har i de ulike samfunn. For hele populasjonen utviklingshemmede, ser det ut til at mellom 5 og 10 % i varierende grad har selvskading (Schroeder m.fl. 1997).
Det finnes en rekke forskjellige selvskadingstyper. Noen slår seg i hodet, eller dunker hodet mot vegger og gjenstander. Andre klorer seg til blods, biter seg i fingrene, leppene eller tungen, trykker fingrene mot øynene, putter skadelige objekter i munnen (pica), osv. Alle formene for selvskading er ikke like utbredt. Biting og suging på hendene er kanskje den mest utbredet formen generelt (Irvin m.fl., 1996), men andre former kan være spesielt utbredt blant bestemte grupper utviklingshemmede. Trykking mot øyne spesielt vanlig blant svaksynte som selv-skader seg, og biting er spesielt utbredt hos personer med Lesch-Nyhan syndrom. De fleste har et reportoar med flere typer selvskading. Mens noen selvskader seg nesten kontinuerlig, med over tusen slag mot seg selv hver dag, kan andre ha lange perioder med uker eller måneder hvor de ikke selvsskader seg selv i det hele tatt. Både hyppighet, intensitet og alvorlighetsgrad varierer sterkt. I fag- og forskningsliteraturen er det så langt ikke avdekket at selvskading i tradisjonell forstand fører til tidligere død (Wieseler m.fl. 1995), men det er dokumentert at personer med alvorlig selvskading påfører seg selv varige, uopprettelige skader som for eksempel nedsatt syn og hørsel. Både fysisk og psykisk helse vil i mange tilfeller foringes betydelig.
I tillegg til fysiske skader, vil selvskading også få sosiale konsekvenser. Familiemedlemmer, personale og andre som har vært utsatt for slag og biting, eller føler at de hjelpeløst er vitne til alvorlig selvskading, vil kanskje forsøke å unngå personen, eller omgås denne med forsiktighet og usikkerhet. For å unngå fornedrende opptrinn blant andre mennesker, vil mange også la være å ta med personen til butikker, cafeer og andre steder de frykter at det blir vanskelig å takle utfordrende atferd. Utestengelser fra arbeidsmarkedet, offentlige og private arenaer har ved flere tilfeller også vært et krav fra naboer, butikkpersonale og andre. Enkelte har også vært utsatt for aksjoner og krav fra lokalmiljøet om at de må skaffe seg bolig et annet sted. Når de ser hvilken skade de påfører seg selv, blir de engstlige for hvilken skade de kan påføre andre. Og ikke minst orker de ikke ubehaget ved å være hjelpeløs tilskuer til alvorlig selvskading.
Årsaker og sammenhenger
Selv om selvskading forekommer i alle grupper av utviklingshemmede, gir noen faktorer likevel økt risiko. Blant annet gjelder dette ung alder, alvorlig og dyp utviklingshemming, autisme, nedsatt syn, dårlig utviklet kommunikasjonsferdigheter og lite aktiviteter og stimulering i hverdagen. Kronisk smerte og kroppslige irritasjoner, bivirkninger og forgiftninger fra medikamenter, hypersensitivitet for sensoriske stimuli, hyperaktivitet, søvnforstyrrelser, nevrologiske skader og syndromer vil også kunne utløse selvskading (Buitelaar, 1993; Schneider m.fl., 1996). Med unntak fra enkelte spesifikke syndromer, er forekomsten negativt korrelert med IQ. Jo dypere utviklingshemming, jo større er mulighetene for å utvikle selvskading. Hos personer med Lesch-Nyhan syndrom ser det ut til at hverken selvskading eller utagering er uavhengig av grad av mental retardasjon (King, 1993; Dizmang & Cheatham, 1970). Heller ikke når det gjelder Tourette syndrom er det påvist en slik sammenheng. Til gjengjeld er det sammenheng mellom selvskading og omfang og alvorlighet av motoriske tics (Robertson m.fl., 1989). Muligens fordi alvorlighetsgraden av tics avspeiler omfanget av forstyrrelser i hjernefunksjoner som kan involvere både tics og selvskading.
Syndromer
Noen syndromer er spesielt assosiert med selvskading. Det mest kjente er Lesch-Nyan syndrom, hvor selvskading er et av de diagnostiske kriteriene. Særlig biter de på fingre, lepper og tunge. Den dramatiske selvskadingen starter i første eller andre leveår (Page & Nyhan, 1990). Også Cornelia de Lange syndrom blir ofte fremstilt som et selvskadingssyndrom, men denne selvskadingen er mindre omfattende og lettere påvirkelig av psykologiske og miljøterapeutiske tiltak enn Lesh-Nyan syndrom. Et tredje syndrom som er assosiert til selvskading, er Tourette syndrom. Undersøkelser har vist at mellom 17 og 53 % av personer med tourette syndrom viser noe eller mye selvskading (Robertson, 1992). De mest utbredte skade formene er hode dunking, biting i tunge, kinn og lepper, samt slag mot egen kropp. Vanligvis er selvskadingen relativt mild, men det finnes eksempler på meget alvorlig selvskading. Også selvskading knyttet til Tourette syndrom er lettere å behandle enn ved Lesh-Nyan syndrom. Personer med autisme har omtrent dobbelt så stor risiko for å utvikle selvskading som gruppen psykisk utviklingshemmede generelt (Schroeder m.fl. 1997). Et mindre kjent syndrom som også er knyttet til selvskading, er Smith-Magenis syndrom, som forårsakes av en feil i kromosom 17 (Colley m.fl., 1990). Problemene innbefatter gjerne hyperaktivitet, klemming av hender når de blir engasjert eller opphisset, raseriutbrudd, slag mot hodet, hånd og neilebiting og lignende.
Utviklingsforstyrrelse
Selvskading er i utgangspunktet normalt i et visst omfang, i visse utviklingsstadier. Mest utbredt er hodedunking, gjerne mot sengen rundt leggetid. Noen vil mene at selvskading hos utviklingshemmede har sammenheng med deres mentale alder heller enn deres kronologiske alder, men dette er etter min mening tvilsomt. Blant annet fordi hodedunkinng hos små barn skiller seg fra hodedunking til voksne utviklingshemmede, både når det gjelder hyppighet og hvor og hvordan de utfører det. Hodedunking blant små barn i normalpopulasjonen er også ofte sammenfallende med fremkomst av tenner, noe som heller gir støtte til hypoteser som forstår selvskading som en reaksjon på ubehag og smerter.
Selvskading i tidlige faser
Selvskading oppstår ofte i tidlige barneår. Schneider m.fl. (1996) fant i en undersøkelse at 68% av utviklingshemmede med selvskading begynte å skade seg før de fylte 6 år. I mange tilfeller har man sett at sykdommer og smerter fører til selvskading. I følge Konstantareas og Homatidis (1987) har barn med autisme oftere øreinfeksjoner enn andre, og dette kan kanskje være noe av forklaringen på tidlig selvskading som opptrer uavhengig av omgivelsenes reaksjoner. En mer generell teori tar utgangspunkt i at selvskading utvikles fra allerede eksisterende stereotyp atferd (Guess & Carr, 1991). Årsakene til at selvskading oppstår, kan være forskjellig fra årsakene til at selvskading opprettholdes. Det som starter som en nesten tilfeldig og eksperimenterende reaksjonsform, kan utvikles til å bli en del av personens generelle kommunikasjonsform. Hvis smerte utløser selvskading, kan selvskadingen fortsette også når smerten er borte, dersom personen erfarer at denne type atferd i større grad enn andre kommunikasjonsmåter påvirker omivelsene.
Opprettholdelse av selvskading
Det er godt dokumentert at selvskading kan opprettholdes gjennom andres reaksjoner på selvskadingen, hvor problemene kan fortsette og også utvides, uavhengig av hva som opprinnelig utløste problemet (Svartdal og Flaten, 1998). Men også sensoriske stimuli kan oppretholde selvskading. For eksempel vil trykk mot øyet føre til en fargeopplevelse, som mange vil oppleve som spennende. Noen vil også skade seg selv for å slippe unna situasjoner de opplever som ubehagelige. Bruk av selvskading kan være meget effektivt, og nærpersoner vil vokte seg vel for å stille krav eller gi oppgaver som kan resultere i slik atferd. Noen er også villig til å skade seg selv for å få kontakt med personale og andre, som overser dem når de ikke viser avvik.
Selvstimulering
Noen forstår selvstimulering som individets forsøk på å opprette en likevekt (homeostase). Bakgrunnen for dette er en antagelse om at alle organismer har en optimal grad av energi og engasjement (arousal). I miljø som er fattig på utfordringer og stimuli, kan selvstimulering være individets tiltak for å kompensere for manglende stimulering i samspill med omgivelsene (Gardner & Sovner, 1994). Baumeister & Forehand (1973) mener at også selvskading kan være et sterkt virkemiddel for å overkompensere for et stimulifattig miljø. Særlig når selvskadingen er rytmisk og repeterende og har ytre likhetstrekk med selvstimulering. Selvskading kan da ses på som en ekstrem form for selvstimulering.
Opiod-hypoteser
Noen hypoteser går ut fra at opiode peptider (endorfiner, dynorfiner og enkefaliner, stoffer som har morfinlignende virkning) er involvert i selvskadene atferd (Mørkelid 1993, s.37). Slike hypoteser har fått en viss oppmerksomhet de siste 20-årene, blant annet fordi det er dokumentert at opiatblokkerne naxolone og naltrexone i enkelte tilfeller har bidratt til redusert selvskading (Ricketts m.fl., 1993). En av opioid hypotesene bygger videre på antagelsen om at individet selvskader seg for opprette likevekt (homeostase). Når personen har nedsatt følsomhet for smerte og sensorisk stimulering, grunnet overvekt av endogene opioider, vil individet måtte bruke sterke virkemidler som selvskading for å oppleve et visst minimum av sensorisk stimulering. (Sandman, Barron & Coleman, 1990). Smerten eller stimuleringen de opplever vil være svakere enn det vi andre ville opplevd ved tilsvarende kropslige påkjenninger. For individet vil selvskadingen i hvert fall i en viss utstrekning oppleves behagelig, kanskje som godt-vondt.
En annen opioid hypotese sammenligner selvskading med avhengighet, hvor individet blir fysisk avhengig av endogen opioid stimulering, og utfører selvskading for å unngå ubehag som oppstår ved fallende nivå av opioider, eller for å kunne fortsette å kjenne en behagelig følelse ved høyt opioid nivå. Dersom hypotesen har noe for seg, ville kanskje opiat antagonistene naloxone og naltrexone føre til reduksjon av selvskading (King, 1993). Foreløpig har det ikke blitt påvist at disse stoffene har en slik effekt på mennesker.
En tredje mulighet -som kanskje kan betraktes som en variant av den andre hypotesen- er å forstå selvskading som smertelindrende. Dette kan skje dersom man ved selvskading aktiverer endogene opioder som gir smerteredusksjon og lindring. Ved mellomørebetennelser, tannvondt og hudbetennelser er selvskadingen typisk rettet mot smerteområdet. Dette kan gi støtte til hypotesen, men kan også forklares på andre måter. Hos noen vil selvskadingen også i seg selv være så intensiv og omfattende og skape så store smerter at det er vanskelig å forstå totalresultatet blir smertelindring.
Nevrokjemiske teorier
En rekke hypoteser om utfordrende atferd involverer signalstoffene mellom nervesellene (nevrotransmittere). De mest kjente er dopaminergiske hypoteser og serotonergiske hypotser. Disse hevder at forstyrrelser i signaloverføringen mellom nerveceller bidrar til selvskading og utagering. Hypotesene bygger primært på dyrestudier. Enkelte studier på mennesker har gitt en viss støtte, men effekten av aktuelle medikamenter har enten uteblitt i tilsvarende andre undersøkelser, eller har vist kortvarig effekt, blant annet på personer med Lesch-Nyhan syndrom (King, 1993).
Tvangssyndrom
I økende grad har forskere og klinikere også blitt oppmerksom på at selvskading i en del tilfeller har store likhetstrekk med tvangshandlinger (King, 1993). For det første har mange personer med selvskading i tillegg en rekke klassiske tvangshandlinger (ritualer, stereotypier) som er lett å kjenne igjen (Bodfish m.fl., 1995). For det andre har flere erfart at medikamenter som har blitt gitt mot tvangshandlinger, også har ført til reduksjon av selvskading (Lewis m.fl., 1996). I noen tilfeller har man også fysiologisk målt at personer med selvskading har angstsymptomer i forbindelse med selvskadingen, som tilsvarer det personer med tvangshandlinger viser. I enkelte tilfeller er det grunn til å betrakte selvskadingen i seg selv som tvangshandlinger, men det er også grunn til å tro på en mer indirekte funksjon, hvor personer skader seg for å avlede vanskelige tvangstanker.
Kropslig uro og ubalanse
Taylor m.fl. (1993) fant at grad og intensitet av selvskading hos en del kvinner hadde sammenheng med deres menstruasjonssyklus. Men også andre forhold som sult, stress, tretthet og andre ting som kan bringe kroppen i ubalanse, vil kunne ha tilsvarende effekt. For eksempel kan konkrete og difuse smertetilstander medføre uro og sinne som reduserer terskelen for å vise agressivitet mot seg selv og andre.
Mental helse
Selvskading vil også kunne forstås som et symptom på psykiske problemer. Svært nærliggende er det å forstå en del selvskading som tvangshandlinger. Andre ganger kan selvskadingen være et resultat av fortvilelse eller skyldfølelse, hvor personen straffer seg selv. En indre smerte kan være vag og vanskelig å bære, og noen vil derfor velge å gi den indre smerten et ytre og konkret uttrykk. Noen vil også føle den ytre smerten som mindre truende og vanskelig, fordi de opplever at de har mer kontroll over noe de utfører selv, enn noe som bare skjer “inni” dem. Personer med lavt selvbilde kan føle seg uverdig, og kan selvskade seg for å opprettholde et negativt selvbilde. Ved selvskadingen forsikrer de seg om at verden omkring dem fortsetter å vise irritasjon, unngåelse, fortvilelse og hjelpeløshet.
Mange sammenhenger
Det er grunn til å tro at selvskading er et komplekst fenomen, som involverer en rekke biologiske, psykologiske og psykososiale forhold (Gardner & Sovner, 1994). Selvskading kan ha en rekke forskjellige funksjoner. Det er heller ikke uvanlig at atferden får andre og gjerne flere funksjoner i en senere fase enn i en tidlig fase. De vil oppleve at selvskadingen påvirker omgivelsene i stor grad, og vil kunne oppleve at problemet de har til en viss grad kan være nyttig i ulike sammenhenger.
Les mer om utfordrende atferd i boken Utviklingshemming og psykisk helse
Angst, uro og utagering kan ha sammenheng med en rekke ting, og nedenstående resymé fra Dagbladet gir eksempel på ett medikament som kan gi slike bivirkninger. Det finnes også andre.
Ved store psykiske / atferdsvansker bør man ALLTID sjekke blant annet i Felleskatalogen om noen av medikamentene personen bruker kan gi slike bivirkninger.
Det er ikke sikkert legen har tenkt på sammenhengene, så sjekk gjerne litt dere andre, også, som ikke er leger. Gå så i dialog med legen, og drøft om det kan være verdt å seponere / skifte medikamenter, for å sjekke ut eventuelle sammenhenger.
Svensker med angst: 274 svensker har fått angst, depresjoner og aggressiv atferd etter bruk av medikamentet Roaccutan. Dette skriver den svenske avisen Aftonbladet. Tablettene mot kraftig hudplager er ikke godkjent i Sverige, men skrives ut av leger med egen lisens. Bruken av medikamentet anses som siste utveg for mennesker som er sterkt plaget med kviser. I USA skal minst tolv unge ha tatt sitt eget liv på grunn av store depresjoner forårsaket av tabletten.
Dagbladet, s. 17, tabletten. Onsdag,15.november 2000-11-15 (resymé fra Nettdoktor)
| Tiltak og behandling av utfordrende atferd Þ
|
Send gjerne informasjon eller innspill til