Utfordrende atferd- tiltak og behandling

Utfordrende atferd tiltak og behandling

psykologspesialist Jarle Eknes

Ü Tilbake til hovedsiden

Utfordrende atferd -årsaker og sammenhenger Þ

 Mer om utfordrende atferd / psykiatri

 

Moderne tiltaks- og behandlingsstrategier er betydelig mer nyansert og rikholdig enn i foregående tiår. Det er mange årsaker til denne positive utviklingen. Blant annet har det sammenheng med at man i fagfeltet har skiftet fokus fra teknikker og prosedyrer til analyser av sammenhenger. Vi har blitt flinkere til å være mindre opptatt av hva de gjør, og mer opptatt av hvorfor de gjør det. Når analysene og refleksjonene kommer før tiltakene, åpnes det opp for flere behandlingsmuligheter og tilrettelegging av gode utviklingsbetingelser.

 

Hvilke sammenhenger vi ser er likevel ikke bare avhengig av hvor gode vi selv eller våre analyseredskaper er. Det handler også om kultur, moter og personlige preferanser. De fleste sammenhenger er så koplekse at vi aldri vil klare å hverken forstå eller beskrive dem fullt ut. Vi må derfor alltid konsentrere oss om noen aspekter. Utvalget vi gjør vil være avhengig av strøminger i tiden, og selvfølgelig også våre tidligere erfaringer. For tiden er det for eksempel svært populært å forstå utfordrende atferd i et kommunikasjonsperspektiv, men om noen år vil det være andre perspektiver som får særlig oppmerksomhet. Det er derfor viktig at vi ikke opphøyer oss selv til allvitere, og opptrer ydmykt men handlekraftig i forhold til det vi til en hver tid makter eller liker å se.

 

Forarbeid

Før vi iverksetter strategier, er det viktig å gjøre et godt forarbeid. Strategiene må tilpasses både hovedpersonen og ressursene han eller hun har til rådighet. Det åpnes for helt andre tiltaks muligheter når personen har gode økonomiske rammevilkår og en stabil personalgruppe med høy faglig kompetanse rundt seg, enn hvis peronalet ofte skiftes ut, har liten erfaring og faglig kompetanse og har lite tid og økonomiske muligheter for å skreddersy tjeneste tilbud etter hovedpersonens behov.

 

Skreddersydde tilbud og tiltak forutsetter også en detaljert kjennskap til personen, og forståelse om hvorfor han eller hun viser utfordrende atferd. Sentrale forhold må analyseres. Det bør foreteas kartlegging og funksjonell analyse. Noen ganger trer sentrale sammenheger tydelig frem, mens andre ganger er det nyttig å foreta registreringer. Men registreringer har i seg selv ingen egenverdi. Det er bortkastet å bruke tid og energi på dårlige registreringsskjema. Enten må vi gjøre det skikkelig, eller så kan vi like godt la være. Kartlegging, registreringer, hypoteseutprøving, diskusjoner og refleksjoner i personalgruppen og andre aktuelle nærpersoner og fagpersoner bør resultere i en felles forståelse av hva hva problemet er, og felles ideer om aktuelle tiltak. Dette forutsetter at man er kjent med ulike alternativer. Ofte er det nødvendig å bringe inn ressurspersoner fra spesialisthelse tjenestene. Det må også legges stor vekt på etisk refleksjon. Det er ikke nok at et tiltak isolert sett kan dokumenteres effektivt. Virkemidlene er like viktig som resultatet. Vi vil for eksempel ikke ha noen grunn til å være stolte over å redusere utagerende atferd med 10%, hvis metodene inneholder straffende elementer som krenker personens verdighet og reduserer trivsel og velvære. Det er nyttig å evaluere effekt mot en målatferd issolert, men i tillegg må det gjøres en helhetlig evaluering hvor vi vurderer effekt av tiltak i et større perspektiv.

 

Vår innsats

Det er også viktig at vi erkjenner at de fleste problemer med utfordrende atferd ikke skjer issolert fra sosiale relasjoner. Vår samhandlingen og innsats vil kunne bidra både til økning og reduskjon av problemer. Vi kan derfor ikke kreve at hovedpersonen skal endre atferd, uten at vi gjør det samme. Det handler ikke om at vi har skyld i problemene, men at personen ikke bare forholder seg til seg selv, men også oss og det vi gjør. Noen ganger dreier det seg om små, men viktige forskjeller. Andre ganger krever endringer en meget stor innsats fra dem som jobber for hovedpersonen. Innsatsen bør i mange tilfeller inbefatte velprøvde og dokumentert effektive strategier, men det er også viktig at vi frir oss fra trender og vanetenkning, og tillater oss selv å være kreative og nyskapende. Det som er bra for ni av ti personer, kan for eksempel være direkte uheldig og problemskapende for den tiende. Det er personene og deres behov som skal stå i fokus- ikke metodene. Ser vi personene, ser vi også lettere muligheter. Ofte er det et dårlig tegn hvis vi ser at 4 personer med utfordrende atferd i et samlokalisert bofellesskap behandles likt. Sansynligheten for at alle 4 har like behov, er svært lav. God innsats demonstreres i engasjement for den enkelte person, hvor vi ved samhandling og intervensjoner viser at vi forstår og respekterer dennes særegenheter og individuelle behov.

 

Tiltak- og behandlings bank

Årsakene til selvskading og utagering er ofte beslektet. I den videre presentasjonen av tiltaksmulighet skiller vi derfor ikke skarpt. Strategiene vil i de fleste tilfellene være aktuelle både i forhold til selvskading og annen utfordrende atferd. Hensikten er å presentere en del ulike muligheter vi har for å hjelpe utviklingshemmede med vanskelig atferd. De representerer ikke sannheter, men er ment som et bidrag for å sette leserne på sporet av nyttige strategier for personer med slike problemer. Strategiene inneholder både behandlings tiltak og tilrettelegging av utviklingsbetingelser. Vi har valgt å sortere tiltakene i to hoved kategorier; proaktive strategier og reaktive strategier. Proaktive strategier handler om forebygging, om strategier vi kan sette i verk for å redusere eller hindre at personer viser utfordrende atferd. Reaktive strategier handler om hva vi kan gjøre når personer likevel for eksempel skader seg selv eller andre. Reaktive strategier tar sikte på å begrense eller stoppe skadeomfanget, og helst også bidra til at sansynligheten for gjentagelser reduseres. I noen tilfeller vi det være flytende overganger. For eksempel vil beroligende medikamenter kunne gis proaktivt «for sikkerhets skyld», eller reaktivt for å roe personen ned etter utagering. Glidende overganger og overlapping stopper oss likevel ikke fra å forsøke. Så langt det lar seg gjøre, mener vi at det er nyttig å bruke mer energi på hindre branner enn på å forsøke å slukke dem.

 

Proaktive strategier -i forkant av problemene

Mange av de proaktive strategiene som omtales her kan i utgangspunktet forstås som allment positive strategier. Det innebærerer at de sjelden vil være til plage for utviklingshemmede eller andre. Dette tillater oss i større grad enn ved reaktive strategier å eksperimentere og prøve oss frem, uten fare for å krenke eller irritere hovedperonen. Det er ikke rissiko fylt å satse på proaktive strategier som bedre samspill og bedring av selvbilde, mens reaktive strategier som time out, grensesetting og holding er mer krevende og innebærer større risiko for å krenke personer på en måte som reduserer trivsel og øker utfordrende atferd. Mange av de proaktive strategiene vil være et generelt positivt bidrag til trivsel og velvære, også om de ikke avhjelper spesifikke problemer med utfordrende atferd. Ofte er det likevel ikke mulig å avhjelpe personer med utfordrende atferd utelukkende ved hjelp av forebyggende reaksjoner. Når problemene forekommer, må vi forholde oss til dem på en eller annen måte. Våre reaksjoner kan bidra til å øke vanskene eller minske dem umiddelbart og på sikt. Hovedstrategiene bør likevel alltid være proaktive og forebyggende, men kan med fordel suppleres med reaktive strategier.

Gode relasjoner

Utfordrende atferd henger ofte sammen med et svakt eller dårlig selvbilde. Et godt selvbilde er ikke medfødt eller konstant, men utvikles gjennom samspill med andre (Bredland m.fl., 1996). Det vi bidrar med i en relasjon, vil være med på å påvirke andres selvbilde. Kvaliteter som varme, empati og ekthet er det viktigste vi kan by et menneske i omsorgs- og behandlingsrealsjoner. Hovedpersonen trenger å føle seg respektert og forstått. Motsatt vil nærpersoner som først og fremst har en unnvikende og kontrollerende stil i relasjonen, oppleves som belastende og problemskapende. Det er viktig at vi tar oss tid til å lytte og være mentalt til stede. Travelhet og kontroll virker negativt og hindrer hovedpersonen i å formidle sine opplevelser og fokus. I stedet skal vi vise interesse og innlevelse. Mange undersøkelser viser at kvaliteten på hjelperelasjonen i psykoterapi er betydelig viktigere for behandlingsresultatet enn terapeutens formelle kvalifikasjoner, som for eksempel teoretisk skolering (Aamodt, 1997; Lafferty m.fl. 1984). Denne erkjennelsen er like viktig i omsorgsarbeid for utviklingshemmede. Vi må vise at vi ikke bare er opptatt av utfordrende atferd personen viser, men at vi også er engasjert i vedkommende som person og menneske

 

Å være glad i andre

Overordnet andre forhold, er det avgjørende at vi blir glad i de vi jobber for. I relasjoner hvor hovedpersonen liker oss, og vi liker ham eller henne, åpner det seg opp helt andre muligheter enn hvis vi bare omgås og reagerer på hverandre, uten å engasjere oss i vedkommende som person. Et av virkemidlene for å komme i en slik posisjon, kan være å omtale hoved personen i positive vendinger. Vi kan også bestrebe å tolke dennes handlinger i beste mening. Kanskje kan vi også se i fotoalbum sammen og fokusere på andre erfaringer og opplevelser enn de som er knyttet til utfordrende atferd personen har slitt med i det siste. Det kan også være nyttig å ta i bruk video som virkemiddel, hvor vi får demonstrert i hvert fall glimt av vår egen positive betydning for den andre. Når vi kjenner til hvordan vi kan bety noe, er det lettere å gjøre mere av det som er positivt. Når vi erfarer vår egen betydning i et gjensidig samspill, er det også lettere å uttrykke tilfredshet og engasjement, som bidrar til at vi både liker og blir likt tilbake. Vi selv får også mye mer igjen for å jobbe for en person vi liker. Vi bør derfor aktivt drøfte og tenke igjennom hvilke virkemidler som kan være betydningsfulle for å utvikle en slik relasjon. Noen virkemideler kan være av ytre karakter, som å øke verdighet ved å bruke pene klær, bo i en smakfull leilighet osv., men aller viktigst er virkemideler som handler om å engasjere seg i hverandre, og å gjøre og oppleve noe sammen.

 

Min historie

Et hjepemiddel som mange med kommunikasjonsvansker har hatt stor glede av, er fotoalbummet / formidlingssystemet «Min historie» (Olsen, Gundersen, Moynahan og Solberg, 1994). Dette er et flekisbelt album hvor man setter inn foto og tekst som omhandler fortid og nåtid. Den har et utelukkende positivt perspektiv, og er fri for informasjon om «atferdsavvik» og lignende. Presentasjonen tar utgangspunkt i hvordan han eller hun liker å presentere seg for andre, eller hvordan vi tror vedkommende vil like å presentere seg selv, dersom han eller hun ikke mestrer å formidle dette selv. Det investeres gjerne mye arbeid i å samle og presentere historien, men det er et spennede og engasjerende prosjekt som involverer pårørende og andre som kjenner eller har kjent ham eller henne. Når nye personer begynner å jobbe med hovedpersonen, starter de gjerne med å gjennomgå permen sammen med brukeren. Som suplement til teknisk informasjon om rutiner og registreringer, møter de en presentasjon som berører dem og bidrar til at de blir engasjert i stedet for fremmedgjort og distansert. De får dermed et bedre utgangspunkt for å skape en god relasjon. Ettersom tekst og bilder tar utgangspunkt i viktige tema og hendelser, kan man ved å se på albummet sammen oppnå en bedre og klarere kommunikasjon enn man ville fått til uten dette hjelpemiddelet.

Kommunikasjonsperspektiv

Ofte kan man forstå utfordrende atferd som forsøk på å kommunisere, eller frustrasjon over å ikke bli forstått. Kommunikasjonsutfordringene handler ikke bare om hvorvidt den utviklingshemmede har vanskelig for å uttrykke seg, men også om vår vilje til å lytte og ta i mot. Men selv når vi anstrenger oss for å forstå, vil vi mange ganger ikke få det til. Det formelle innholdet i kommunikasjonen er likevel ikke det eneste viktige, engasjementet mellom to mennesker som forsøker og ønsker å forstå har i seg selv en egenverdi, når dette engasjementet oppfattes av den andre.

Funksjonell kommunikasjonstrening

En tilnærming som ofte omtales som funksjonell kommunikasjonstrening (FCT) har fått mye oppmerksomhet i faglitteraturen de siste årene. Etter å ha anlysert hva personen oppnår ved å vise selvskading, utagering osv, er det aktuelt å lære personen andre og mindre problemskapende måter å oppnå det samme på (DRA- etablering av alternativ atferd). For eksempel kan en person ha lært at han eller hun alltid eller ofte kan unngå eller slippe unna kjedelige oppgaver ved å begynne å slå seg selv. Et alternativ kan være å lære hovedpersonen og dennes nærpersoner at det er mulig å slippe unna ved langt mindre dramatiske virkemidler. Snakker hovedpersonen, kan vi velge et ord eller en kort setning. Men vi kan også velge et tegn eller et kort med en skriftlig beskjed. For eksempel kan personen ved å rekke opp hånden alltid få tilbud om en kort pause. En forutsetning for å etablere alternativ kommunikasjon, er at den alternative atferden er mer effektiv. Har personen tidligere sluppet unna situasjoner ved å skade seg, må han eller hun med enda mindre anstrengelser slippe unna ved å si for eksempel «vekk». Strategiene er ofte krevende og forutsetter nøye planlegging, men kan bli svært vellykket når det ligger til rette for det. Funksjonell kommunikasjonstrening har vært anvendt overfor et bredt spekter av utfordrende atferd, og man har i flere tilfeller oppnådd gode resultater som har blitt opprettholdt over tid (Kahng, m.fl., 1997; Durand & Carr, 1991).

 

Respektfull og tilpasset kommunikasjon

Det er heller ikke bare hva vi sier, men også hvordan vi sier det som blir avgjørende for hvordan våre krav, ønsker eller forslag blir tatt opp.

 

Reidar hadde mye utagering, og det var til en hver tid minst to personale til stede for å takle hans raseri og sinne. Analyser viste at han var meget var for om andre prøvde å bestemme over ham. Når de sa at han skulle gjøre en ting, gjorde han opprør mot dette. En ny strategi ble så introdusert, hvor tjenesteyterne skulle være mye mer ydmyk og respektfull i kommunikasjonen. I stedet for si at han skulle pusse tennene, kunne de de undrende spørre «Er det du klar for tannpussen nå, eller?». Var han ikke klar, respekterte de dette, og prøvde litt senere på andre måter å gi ham noen igangsettende impulser. Det ble også introdusert kortspill etter tannpussen, dersom det ble tid. Dette var en attraktiv aktivitet som han visste at var avhengig av at han pusset tennene i tide. Dette ble det ikke snakket om eller truet med, men ble i stedet et naturlig gode han visste at han kunne oppnå om han pusset tennene i god nok tid før «vaktskiftet». I stedet for å beordre ting eller true med negative konsekvenser, viste de i kommunikasjonen nyskjerrighet og interesse. De lurte på ting, i stedet for å fastslå ting. De foreslo aktiviter og spurte etter hans mening, og lurte på hva han synes personalet skulle bidra med og hva han selv hadde tenkt å gjøre av for eksempel huslige gjøremål. De la vekt på en rolig stemmebruk, med tonefall som understreket respekt for Reidar. Reidar begynte å sette pris på personalet som mestret dette. Selv om han også i fortsettelsen av dette ofte viste temereament og irritasjon, utviklet det seg sjeldnere enn før til utageringer og bruk av vold.

 

Noen utviklingshemmede har vanskeligere for å forstå emosjonelle uttrykk. Særlig har mange med autisme betydelige vansker med å forstå menneskeansikts uttrykk og mimespill. Deres sansemessige forstyrrelser gjør det vanskelig å tone seg inn til hva andre foretar seg, noe som kan resultere i misforståelser, forvirring og nederlagsfølelse. Walz & Benson (1996) fant i en undersøkelse at utviklingshemmede som viser mye aggresjon har en tendens til å reagere særlig negativt på ansiktsuttrykk som er vage og vanskelige å tolke presist. Det er derfor av betydning at vi tydeliggjør hva vi uttrykker ermosjonelt for å unngå usikkerhet og misforståelser.

 

Les mer om utfordrende atferd i boken Utviklingshemming og psykisk helse

 Ü Tilbake til hovedsiden

Utfordrende atferd -årsaker og sammenhenger Þ

 

Send gjerne informasjon eller innspill til

jarle.eknes@habil.net